La Fraternita di Santa Maria dell'Ospitale di Borgo di Venzone, per 180 lire affranca a Ser Bernardino quondam Ser Floriano d'Amaro e moglie sua Maddalena quondam Ser Leonardo de Radiussi di Venzone, un livello di 9 lire annue su una casa in Venzone
Sulla plica inferiore sono presenti quattro fori e traccia di filo passante di cotone
Non sono stati eseguiti interventi di restauro