Ducale a favore del nobile Francesco Bollani contro danneggiatori de' suoi beni in Rosaria presso Pieve di Sacco
Sul cartiglio in basso c’è un’annotazione: Originale membranaceo mancante di sigillo
Sulla plicca sono presenti due fori e del filo passante di cotone per un attacco di sigillo mancante
Non sono stati eseguiti interventi di restauro